Formation et intervention en soins de 1ière ligne
Optimisation de la gestion de la douleur chronique en soins ambulatoires de première ligne
Responsable d’équipe:
Les soins de santé de première ligne sont à la base de notre système de santé. Qui plus est, c’est à ce niveau que l’on traite la majorité des patients atteints de maladies chroniques, dont la douleur. Il est donc important que les professionnels de première ligne puissent répondre de façon adéquate et efficace aux besoins de ces personnes. Les données suggèrent que des interventions intégrées, centrées sur le patient, basées sur des données probantes et effectuées en interdisciplinarité, diminuent les écarts thérapeutiques (différences entre les soins optimaux et les soins couramment dispensés) et augmentent la qualité des soins. Au Québec, la réorganisation récente des services de santé facilitent la mise en application d’un tel modèle de soins. La réforme du code des professions (loi 90), adoptée en 2002, qui permet à d’autres professionnels de la santé (infirmières, pharmaciens…) d’exercer des activités jusqu’à maintenant réservées aux médecins et la mise en place des groupes de médecins de famille (GMF)1, favorisent la collaboration entre les professionnels de la santé et le recours aux compétences de chacun pour une meilleure utilisation des ressources et une approche concertée optimale. Nous proposons donc d’évaluer l’efficacité d’une collaboration interprofessionnelle en soins de première ligne pour les patients souffrant de douleur chronique.
Étapes de recherche
Le Volet 2-A du Programme ACCORD vise ultimement à évaluer l’efficacité d’un programme de formation et d’interventions en collaboration interprofessionnelle en première ligne pour les patients souffrant de douleur chronique non-cancéreuse (DCNC).Ce volet comporte trois phases : Phase I : étude observationnelle; Phase II : développement et évaluation dans le cadre d’une étude pilote d’un nouveau modèle de soins; et Phase III : évaluation de l’efficience d’un nouveau modèle de soins.
La Phase I est une étape préparatoire à l’élaboration et à l’évaluation d’un nouveau modèle de prise en charge de la DCNC en première ligne. Les informations recueillies visent à guider les chercheurs et les cliniciens dans l’élaboration d’un nouveau modèle de soins. Elles permettront de bien caractériser la population visée en soins de première ligne, de décrire sa prise en charge actuelle et de documenter l’efficacité et la satisfaction des soins actuels. De plus, la nécessité d’adapter le modèle de soins selon les niveaux d’urbanisation sera considérée et certains éléments de la prise en charge pourraient être ciblés afin de réduire les coûts de santé.
Cette étude a débuté à l’automne 2009. Près de 500 patients souffrant de DCNC depuis au moins six mois et ayant une ordonnance active d’un médecin de première ligne pour un médicament anti-douleur ont été recrutés par leur pharmacie communautaire localisée dans les six réseaux locaux de services (RLS) sur le territoire du Réseau universitaire intégré de santé (RUIS) de l’Université de Montréal. Pour chacun de ces patients, nous documentons leurs caractéristiques démographiques, cliniques et biopsychosociales, leur utilisation des services de santé, leur pharmacothérapie, les coûts directs et indirects associés à la DCNC, leur satisfaction face à leur traitement, ainsi que leurs barrières, préjugées, croyances et attitudes envers la douleur et ses traitements. Finalement, nous documentons les connaissances, les croyances et les attitudes de leur médecin de famille et leurs pharmaciens envers la DCNC et ses traitements.
La Phase II vise à développer et évaluer, dans le cadre d’un projet pilote, un programme de formation et d’interventions pour améliorer le suivi des patients souffrant de DCNC en première ligne. Pour ce faire, un atelier d’une journée (30 avril 2010) permettra à des cliniciens (médecins, pharmaciens, infirmières, psychologues et physiothérapeutes), des patients et des membres de la famille, des décideurs/gestionnaires et des chercheurs d’identifier les interventions prioritaires pour améliorer le suivi de ces patients. Par la suite, les chercheurs et les collaborateurs au Programme ACCORD seront responsables d’opérationnaliser ces recommandations dans le cadre d’un programme formel d’interventions. Afin d’évaluer ce programme de formation et d’interventions, 20 groupes de pratique de première ligne seront constitués, chacun incluant au moins deux médecins de famille, au moins une infirmière œuvrant dans une clinique médicale (groupe de médecine de famille ou autre), au moins six pharmaciens issus de pharmacies communautaires environnantes, au moins un psychologue et un physiothérapeute. Chaque groupe de pratique recrutera 25 patients (n = 500). Les patients compléteront une évaluation initiale qui comprendra diverses mesures cliniques et économiques. Les groupes de pratique seront ensuite assignés aléatoirement à l’un des deux groupes suivants: 1) suivi interdisciplinaire (SI); ou 2) suivi habituel (SH). Les cliniciens du Groupe SI participeront à un programme de formation interactif ayant trait à la prévention, au diagnostic et à la prise en charge interdisciplinaire de la douleur chronique. Ils se verront également remettre des algorithmes d’évaluation et de traitement pour gérer divers types de douleur chronique (ex. : arthrose, douleur neuropathique), des tableaux synthèses des données pharmacologiques et des feuillets d’information destinés aux patients. Ces documents seront disponibles en version papier et en ligne via le Web. Des corridors de consultation et/ou de services bidirectionnels seront, par ailleurs, établis entre les cliniciens de ce groupe et des cliniciens œuvrant dans l’un des quatre Centres d’expertise en douleur des RUIS du Québec. Le programme de formation interactif et les algorithmes de soins seront développés sur la base des lacunes de gestion de la douleur chronique observées dans le projet de la Phase II, de même qu’à l’aide de guides de pratique. Le programme de formation continue sera développé conjointement par des spécialistes en douleur, des cliniciens de première ligne (médecins, infirmières, pharmaciens), des patients souffrant de douleur chronique et des experts du développement de formation continue pour professionnels. Tel que mentionné précédemment, le programme d’interventions sera interdisciplinaire. Entre autres, des formulaires d’ordonnance permettront aux médecins et/ou aux infirmières d’informer le pharmacien communautaire sur la nature de la douleur, sur le choix du ou des traitements pharmacologiques et non-pharmacologiques, de même que sur les paramètres du suivi pharmacothérapeutique (séquence d’introduction des médicaments et posologie de départ et maximale permise). Les pharmaciens transmettront des données de suivi aux médecins et aux infirmières. Six mois suivant le programme de formation et la mise en place du modèle d’interventions, les mesures cliniques et économiques décrites précédemment seront répétées chez les patients du Groupe SI et ceux du Groupe SH.
Lors de la Phase III, à la lumière des résultats obtenus dans le projet pilote de la Phase II, les ajustements et modifications nécessaires seront apportés au programme de formation et d’interventions. Ce dernier sera ensuite appliqué dans 20 autres communautés de pratique de diverses régions du Québec. Les mêmes mesures cliniques qu’en Phase II continueront d’être colligées sur une période de 6 ou 12 mois alors que les données économiques seront recueillies à la fin de cette période. Par la suite, un enseignement structuré de techniques d’autogestion de la douleur chronique sera intégré dans le programme d’interventions interdisciplinaires. Ces techniques, qui font appel aux notions d’autonomisation des personnes atteintes de douleur chronique (patient empowerment), seront sensiblement les mêmes que celles utilisées dans le programme d’enseignement aux patients qui sera développé dans le cadre du Projet 3-B du Programme ACCORD. Les impacts cliniques et économiques de l’ajout de ce programme d’autogestion seront évalués à l’aide d’un schème expérimental similaire à celui utilisé dans la Phase II du Projet 2-A. Les résultats obtenus seront par la suite diffusés et implantés dans d’autres communautés de pratique.
1Les GMF sont des groupes de médecins qui exercent la médecine familiale en collaboration avec des infirmières. Actuellement, le Québec compte plus 115 GMF et d’autres sont en voie de d’accréditation. Au cours des prochaines, le Ministère de la Santé du Québec prévoit implanter des GMF sur tout le territoire québécois.